碰国产内射 熟女|国产另类重口变态|日本成人一区三区|午夜激情四射欧美|凹凸视频香蕉一区二区三区|久草AV人与动物|中文字幕av无码|六月激情四射综合网|激情五月天电影网|免费视频无码调教

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎（NCP）從湖北省武漢市迅速波及全國乃至全球各地，具有廣泛而迅速的感染性。2020年2月12日世界衛(wèi)生組織（WHO）正式命名為“2019-新型冠狀病毒（2019-nCoV）”，2020年2月11日WHO宣布由新冠病毒引發(fā)的疾病為2019冠狀病毒?。–OVID-19）。國際病毒分類委員會宣布，2019-nCoV正式名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），現已證實SARS-CoV-2在分類學上與SARS冠狀病毒（SARS-CoV）有79.5%的相似度 。

人類冠狀病毒是公認的呼吸道病原體，具有神經侵襲性、親神經性和神經毒性，一旦感染即可損害中樞神經系統，導致諸如腦炎、多發(fā)性硬化、癲癇等長期神經系統疾病。目前已觀察到部分2019冠狀病毒病患者有較為嚴重的神經癥狀[1]。

此外，急性和慢性精神應激與神經、精神疾病發(fā)生發(fā)展也密切相關。2020年2月18日《柳葉刀·精神病學》公布了參與疫情防控的醫(yī)務人員精神心理調查結果，抑郁、焦慮、失眠和應激癥狀檢出率分別高達50.7%、44.7%、36.1%和73.4%[2]。目前，全國尚有340余例精神疾病患者發(fā)生NCP感染。

據報道，2003年SARS幸存者治愈出院3個月41%的人發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），約30%的人發(fā)生焦慮癥和抑郁癥[3]；治愈后長期隨訪表明，SARS相關的精神疾病發(fā)病率58.9%；SARS后30個月內精神疾病患病率為33.3%，約1/4的患者罹患PTSD，15.6%的患者罹患抑郁癥[4]。

本次爆發(fā)的NCP，其流行規(guī)模和發(fā)病人數都是2003年SARS的10倍以上，可以推測，與NCP相關的神經、精神疾病發(fā)病規(guī)模和影響將是巨大和深遠的，需要低門檻、快速而有效的康復技術，特別是近10年來國內廣泛發(fā)展起來的重復經顱磁刺激（rTMS）和功能磁刺激（FMS ）等神經調控技術加以大規(guī)模應對。

一、新型冠狀病毒病概況

冠狀病毒為不分節(jié)段的單股正鏈RNA病毒，冠狀病毒科分為α、β、γ、δ4個屬，是一類主要引起呼吸道、腸道疾病的病原體，這類病毒顆粒的表面有許多規(guī)則排列的突起，顆粒外包著囊膜，膜表面分別有刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白和膜糖蛋白等3種蛋白。刺突糖蛋白，是冠狀病毒感染性和致病性的關鍵結構，其所組成的刺突可識別和結合位于宿主細胞表面受體，從而入侵宿主細胞[5]。

二、冠狀病毒感染與神經、精神疾病

（一）冠狀病毒神經系統感染途徑[6] 

（1）冠狀病毒可通過呼吸道上皮細胞進入血液循環(huán)，透過血腦屏障損害神經系統。

（2）冠狀病毒可通過鼻腔嗅覺神經直達大腦。人類中樞神經系統疾病與冠狀病毒感染有一定關聯，有研究對90例不同神經系統疾病神經組織標本進行兩種病毒毒株檢測，病毒陽性率分別為44%和23%；35.9%的多發(fā)性硬化癥患者有一種病毒呈陽性，而正常對照組僅13.7%呈陽性[7]。

（二）冠狀病毒感染的急性腦血管病 

2019-nCoV刺突蛋白使冠狀病毒識別血管緊張素轉化酶2受體并侵入黏膜上皮。同時患者中中老年人占大多數，尤其是危重癥患者，患者中D-二聚體異常增高[1]，較易發(fā)生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時合并腦血管病危險因素，部分患者可能會出現急性缺血性卒中。

新加坡206例SARS患者中有5例發(fā)生大動脈缺血性腦卒中，其中4例病情危重，3例死亡，3例患者使用了靜注免疫球蛋白治療。病情危重的患者中，深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞多見，提示對于嚴重SARS患者應警惕發(fā)生腦卒中及其他血栓相關性并發(fā)癥的危險，尤其在使用靜注免疫球蛋白治療時有可能導致血栓前狀態(tài)，應慎用[8]。

三、神經系統癥狀

目前已觀察到部分2019冠狀病毒病患者出現吐詞不清、肢體癱瘓等急性腦血管病癥狀；頭痛、癲癇、意識障礙等顱內感染癥狀；四肢酸痛、無力等肌肉損害癥狀；神經痛、感覺異常、大小便障礙等神經癥狀[1]。

根據2003年SARS爆發(fā)后調查文獻[9]，神經精神癥狀發(fā)生率約53.2%，主要有以下幾類：頭痛116例（67.1%），頭暈50例（28.9%），意識障礙18例（10.4%），精神障礙8例（4.6%），伴神經系統局灶定位體征者1例（0.6%），抽搐2例（1.2%），情感障礙53例（30.6%），其中焦慮35例（20.2%），抑郁11例（6.4%），自殺傾向2例（1.2%），恐懼13例（7.5%）；在325例中，重癥伴發(fā)神經精神損害發(fā)生率明顯高于輕癥。

四、磁刺激神經調控原理

（一）技術原理

磁刺激（MS）是一種基于電磁感應與電磁轉換原理，利用線圈內的瞬變電流產生的強磁場穿透顱骨或骨骼的神經刺激技術。作用于頭部的稱為經顱磁刺激（TMS），作用在頭部以外的區(qū)域稱為功能磁刺激（FMS ），MS在中樞神經系統內產生的感應電流可引發(fā)一系列生理、生化反應，進而發(fā)生功能和行為改變來達到治療的目的（圖1）。

圖1 磁刺激作用原理

（二）rTMS的刺激模式和生物學效應

圖2  rTMS刺激模式

rTMS對中樞神經系統興奮性的影響具有頻率依賴性，常規(guī)rTMS中的高頻和低頻產生兩種截然相反的效應，即低頻（＜5Hz）可降低皮層興奮性，較高的頻率（≥5Hz）可提高皮層興奮性。另一種模擬θ腦電節(jié)律的rTMS刺激模式稱為爆發(fā)模式脈沖刺激( TBS) ，其中連續(xù)爆發(fā)模式脈沖刺激(cTBS) 可抑制皮層興奮性，間斷爆發(fā)模式脈沖刺激( iTBS) 可增強興奮皮層興奮性。rTMS線圈分為“8”字型、環(huán)形和深部TMS（dTMS）H型，由于rTMS具有一定方向性和有效作用范圍，需要相對準確的定位刺激，才能發(fā)揮最大刺激效應。

五、rTMS的臨床治療指南

1993年首次報道重復經顱磁刺激（rTMS）用于抑郁癥治療；美國FDA于2008年批準rTMS用于難治性抑郁的治療；2010年rTMS、迷走神經刺激、針灸被納入《抑郁癥實用治療指南（第三版）》；美國FDA于2013年批準rTMS用于偏頭痛治療；美國FDA于2018年批準dTMS用于強迫癥治療；《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第六部分》中將小兒腦癱列為A級推薦治療[10]。

2014年國際臨床神經生理學聯盟組織歐洲專家團發(fā)表了《基于循證醫(yī)學的rTMS臨床治療指南》[11]。2019年10月30日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的“國家精神醫(yī)學中心設置標準”和“國家精神區(qū)域醫(yī)療中心設置標準”，已將rTMS納入關鍵技術清單。

2019年國際臨床神經生理學聯盟組織歐洲專家團，重新評估了自2014年以來發(fā)表的rTMS治療指南，進一步更新了經顱磁刺激療法的應用指南，發(fā)表了《基于循證醫(yī)學的rTMS臨床治療指南》（2014年至2018年更新），分級推薦了下列疾病的治療方案[12]（表1）：

表1  基于循證醫(yī)學的rTMS臨床治療指南（2014年至2018年更新）

注：DLPFC——前額葉背外側（dorsolateral prefrontal cortex）；M1——初級運動皮層

六、COVID-19相關神經精神疾病治療推薦和建議

（一）腦卒中

1、上肢運動功能障礙  

人類左、右半球間進化的不對稱性，左半球為優(yōu)勢半球，兩半球之間通過“經胼胝體抑制”機制維持著一種恒定的彼此抑制關系，左半球對右半球有較強的抑制。當一側半球損害興奮性降低時，則不能抑制對側半球，使對側半球過度興奮，并反向抑制患側半球，加劇患側半球損害，rTMS治療需要利用半球間競爭機制，通過低頻抑制健側半球M1區(qū)和/或高頻興奮患側半球M1區(qū)（圖3）。健側半球低頻刺激在可在急性、亞急性期即可開始治療，患側半球高頻刺激通常在亞急性期開始。

臨床推薦1：急性和亞急性期低頻刺激健側M1區(qū)。A級推薦，I、Ⅱ、III級證據[12]。rTMS的影響因腦卒中在優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球的位置不同而不同，健側半球低頻rTMS只對優(yōu)勢半球腦卒中患者手靈巧性康復有益[13]。

臨床推薦2：急性和亞急性期高頻或iTBS模式刺激患側M1區(qū)。B級推薦，Ⅱ級證據[12]。

臨床推薦3：慢性階段（6月及以上）低頻刺激健側M1區(qū)。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

圖3 半球卒中的rTMS治療模式

雙側半球卒中損害，左右半球均應高頻刺激。

為安全起見，卒中患者治療高頻刺激宜從5Hz開始，根據耐受性逐漸增高頻率或采用iTBS模式。

2、非流利性失語  

臨床推薦：右側額下回低頻。B級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。由于TMS空間分辨率有限，通常刺激Brocas區(qū)同源腦區(qū)的兩部分[35]，額下回三角部：眼外眥后2.5 cm至耳屏作連線，在眼外眥—耳屏連線上3cm處；額下回后部：眼外眥—耳屏連線上6cm，再向后后4.5 cm。

3、腦卒中偏側忽視  

臨床推薦：亞急性期健側后頂葉cTBS。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（二）抑郁癥

臨床推薦1：左側DLPFC高頻。A級推薦，I、Ⅱ、III級證據[12]。

臨床推薦2：右側DLPFC低頻（或cTBS)聯合左側DLPFC高頻（或 iTBS)。B級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（三）創(chuàng)傷后應激障礙

臨床推薦：右側DLPFC高頻刺激。B級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（四）強迫癥

臨床推薦：右側DLPFC低頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（五）慢性神經性或非神經性疼痛

1、神經病理性疼痛  

臨床推薦：疼痛對側半球M1區(qū)高頻。A級推薦，Ⅱ級證據[12]。

2、肌纖維痛  

臨床推薦1：改善生活質量，高頻剌激左側M1區(qū)。B級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

臨床推薦2：改善疼痛，高頻刺激左側DLPFC。B級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

3、復雜區(qū)域疼痛綜合征I型  

臨床推薦：疼痛對側半球M1區(qū)高頻。C級推薦，III級證據[12]。

4、偏頭痛  

臨床推薦：枕葉低頻。A級推薦，Ⅰ級證據（美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準）。

（六）早期阿爾茨海默癥（輕度認知障礙）

臨床推薦1：Broca區(qū)、Wernicke區(qū)、右側DLPFC、左側DLPFC和雙側頂葉感覺聯合皮質高頻刺激。C級推薦，Ⅱ級證據[12]。（Broca區(qū)相對應10~20系統F4導聯。Wernicke區(qū)相當于左顳上回。）

臨床推薦2：左側DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

臨床推薦3：左側楔前葉高頻刺激（圖像導航定位）。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

臨床推薦4：左側DLPFC高頻聯合右側DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

建議rTMS結合認知訓練治療。

（七）精神分裂癥

1、言語性幻聽  

臨床推薦：左顳頂葉（10~20系統的T3-P3連線中點）低頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

2、陰性癥狀  

臨床推薦：左側DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（八）帕金森病

1、抑郁癥狀  

臨床推薦：左側DLPFC高頻。B級推薦，Ⅱ級證據[12]。

2、運動障礙 

臨床推薦：左、右側半球M1區(qū)高頻。B級推薦，Ⅱ級證據[12]。

（九）物質成癮（煙草成癮）

臨床推薦：左側DLPFC高頻。C級推薦，Ⅱ、III級證據[12]。

（十）多發(fā)性硬化（下肢痙攣）

臨床推薦：iTBS剌激下肢運動區(qū)。B級推薦，Ⅱ級證據[12]。

（十一）癲癇

臨床推薦：癲癇病灶區(qū)低頻。C級推薦，III級證據[12]。

（十二）神經源性膀胱

2017年歐洲泌尿外科學會-神經泌尿學指南指出，電刺激、磁刺激是當前主要的膀胱康復技術。2019年中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學指南共識推薦使用盆底磁刺激聯合生物反饋治療膀胱過度活動癥（C級推薦，II級證據）。

2019年，中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學指南共識推薦使用磁刺激治療神經源性膀胱（C級推薦，III級證據）。我們根據有關文獻[14]，并總結臨床磁刺激排尿術治療經驗如下：

1、盆神經、腹下神經磁刺激

患者坐在椅子上，會陰部正對線圈中央，高頻刺激。用于調節(jié)支配膀胱的交感神經和副交感神經，促進逼尿肌和膀胱內、外括約肌的功能協調。還可能通過電-機械作用，直接促進肛門和尿道外括約肌收縮和壓力升高。

2、骶神經根磁刺激

線圈置于骶骨背面骶后孔刺激S2~S4神經根，高頻刺激。用于增強膀胱逼尿肌收縮引發(fā)排尿。

3、恥骨弓上區(qū)磁刺激

線圈置于恥骨弓上緣，高頻刺激，主要用于尿儲留膀胱排空。

4、磁刺激脊髓或M1區(qū) 

雙側M1區(qū)或聯合C4-T12椎高頻刺激。用于抑制逼尿肌反射，降低膀胱內壓。

（十三）睡眠障礙

臨床推薦：雙側 DLPFC 和頂枕區(qū)域， 1Hz 低頻刺激。Ⅱ、Ⅲ級證據[15]。

（十四）意識障礙

目前，尚無針對意識障礙（包括最低意識狀態(tài)、無反應覺醒綜合征）國、內外臨床推薦方案，可能與治療次數過少有關，根據文獻報道[12]、我們和其他醫(yī)療機構的治療經驗，選擇左、右側DLPFC和M1區(qū)多靶點高頻刺激，不規(guī)定治療次數上限，有患者曾經治療達9個月才恢復意識。

上述各種治療方法應盡可能保證每次治療的刺激脈沖數，單一部位或不同刺激部位累加應不低于1600脈沖，以1800~2000脈沖為宜，兒童、孕婦可適量減少脈沖數。老年患者收縮壓血壓≤150mgHg可治療，并適量減少脈沖數，觀察血壓變化。

由于目前對NCP導致的神經系統急性損害還缺乏足夠了解，并鑒于其傳染性，在急性期和隔離期中均不建議進行神經調控康復，建議按照神經內科有關方案治療，科學對待每一個患者神經和精神康復，共同抗擊疫情，爭取早日康復。   

參考文獻：

男，醫(yī)學博士，教授，工作單位：四川大學華西臨床醫(yī)學院精神病學教研室/華西醫(yī)院神經生物檢測中心/睡眠醫(yī)學中心。

四川大學華西臨床醫(yī)學院碩士生導師，博士后合作導師。西部精神醫(yī)學協會物理診療醫(yī)學專委會主任委員，中國康復醫(yī)學會腦功能檢測與調控康復專業(yè)委員會副主任委員，中國康復醫(yī)學會腦功能檢測與調控康復專委會電生理與康復學組主任委員，中國老年學和老年醫(yī)學學會骨質疏松分會神經電生理專業(yè)委員會顧問，四川省預防醫(yī)學會盆底分會副主任委員，中國康復醫(yī)學會電診斷專委會常委委員，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心（四川大學華西醫(yī)院）專家?guī)鞂＜页蓡T。

專業(yè)特長：生物精神病學與心身疾病，神經、精神疾病電生理診斷，經顱磁刺激治療。